错误的产生机制

□李   琼 /文  闵汝明/图

11月11日，湖北通城县84岁老人赵荣彬因摔伤到通城县中医院就医，经诊断为右腿骨折。中医院17日对其进行手术，却在左腿植入一块价值5000元的钛合金钢板。老人因此无辜多受痛苦。目前，通城县中医院一批“马虎医生”被处分（《武汉晨报》11月30日）。

右腿骨折，左腿手术，明显是一起荒唐的医疗事故。追溯原因，据说是管床医师错将“右股骨粗隆间骨折开放复位内固定术”写成“左股骨粗隆间骨折开放复位内固定术”，但错误的发现更为离奇，手术中，主刀医生见左股骨粗隆形态正常，还进行了Ｘ光片比对，仍误以为是此前的牵引等复位效果十分理想，直到术后返回病房才发现错误。从管床医师错写手术名称到手术结束，居然没有一个环节发现手术的对象是一条没有任何问题的腿，这样的流程很难归结为个别医生“马虎”所致。

如果说还有不幸中的万幸，那就是这样的错误改也改不掉，瞒也瞒不了，避免了信息不对称、举证困难的困扰，调查和责任追究看来比“徐宝宝”案那样的事故少费不少周折。但问题在于，如果医疗机构的整体责任意识和操作流程单薄和混乱到如此地步，每一个生病的人会面临怎样的凶险，对医疗的信任又会滑落到怎样的位置。   

责任编辑：guanli

文章来源：http://www.zmdnews.cn/2014/0511/88730.shtml